居民健康信息登记表
一、个人信息
姓名：[XXXXX]
性别：XX
出生日期：XXXX年XX月XX日
身份证号：XXXXXXXXXXXXXX
联系电话：XXXXXXXXXXX
现住址：[XXXXX]
二、家庭成员情况
1. 配偶基本信息姓名：[XXXXX]联系方式：XXXXXXXXXXX健康状况：良好/一般/较差
2. 子女基本信息姓名：[XXXXX]联系方式：XXXXXXXXXXX健康状况：良好/一般/较差
三、健康状况
1. 既往病史：无/高血压/糖尿病/心脏病等
2. 家族病史：无/癌症/遗传性疾病等
3. 体检情况：最近一次体检日期XXXX年XX月XX日，血压XX/XX mmHg，血糖XX/XX mmol/L。
4. 接种疫苗情况：已接种/未接种，具体疫苗名称：XXX、XXX。
四、生活习惯
1. 饮食情况：规律/偶尔不规律，喜辣/不喜辣，经常摄入的食物类型包括XXX、XXX。
2. 运动情况：每周运动XX次，每次约XX分钟，运动方式主要为XXX。
3. 吸烟、饮酒情况：无吸烟史/偶尔吸烟/经常吸烟，偶尔饮酒/经常饮酒。
4. 睡眠情况：每晚约睡XX小时，睡眠质量良好/一般/较差。
五、医疗资源利用
1. 常去的医疗机构：[XXXXX]（具体名称）
2. 最近一次就诊时间：XXXX年XX月XX日，诊断结果及治疗方案：XXXX。