居民健康调查问卷模板
一、基本信息
1. 姓名：__________
2. 年龄：__________
3. 性别：男 / 女 / 其他
4. 出生日期：__________
5. 民族：__________
6. 职业：__________
7. 联系方式：手机__________ 电话__________
二、健康状况
1. 您认为自己的健康状况如何？ 非常好 较好 一般 较差 非常差
2. 您是否有过重大疾病史？（如有，请注明）__________
3. 您目前是否有任何慢性疾病？（如有，请注明）__________
4. 您是否定期进行体检？（如否，请注明原因）__________
5. 您最近的体检日期是什么时候？__________
6. 您是否接受过戒烟或戒酒等健康干预措施？（如有，请注明）__________
7. 您是否接种过流感疫苗？（如否，请注明原因）__________
8. 您是否有家庭医生或长期随访的医生？是 / 否
9. 您是否参加过健康讲座或培训课程？（如有，请注明）__________
10. 您认为哪些因素对您的健康影响最大？（多选） 饮食 运动 吸烟 饮酒 压力与心理健康 其他（请注明）__________
三、生活习惯
1. 您每天平均睡眠时间是多少？__________
2. 您是否经常熬夜？（如否，请注明原因）__________
3. 您是否经常进行体育锻炼？（如否，请注明原因）__________
4. 您是否经常吸烟？（如否，请注明原因）__________
5. 您是否经常饮酒？（如否，请注明原因）__________
6. 您是否经常食用高盐、高糖、高脂肪食品？（如否，请注明原因）__________
7. 您是否经常食用蔬菜水果？（如否，请注明原因）__________