居民健康状况调查问卷模板
一、基本情况
1. 您的性别：
A. 男 B. 女
2. 您的年龄：
A. 18岁以下 B. 18-30岁 C. 31-50岁 D. 51岁以上
3. 您的婚姻状况：
A. 已婚 B. 未婚 C. 离异 D. 丧偶
4. 您的职业：
A. 工人 B. 农民 C. 学生 D. 教师 E. 医务人员 F. 其他
5. 您的收入水平：
A. 低收入 B. 中等收入 C. 高收入 D. 不确定
6. 您的受教育程度：
A. 小学及以下 B. 初中 C. 高中/中专 D. 大专及以上
二、健康状况
1. 您是否有慢性疾病？
A. 有 B. 没有 C. 不确定
2. 您过去一年内是否患过疾病？
A. 有 B. 没有 C. 不确定
3. 您是否定期体检？
A. 是 B. 否 C. 不确定
4. 您是否吸烟？
A. 是 B. 否 C. 不确定
5. 您是否饮酒？
A. 是 B. 否 C. 不确定
6. 您每天的平均运动量是多少？
A. 无运动 B. 小于30分钟 C. 30-60分钟 D. 大于60分钟 E. 不确定
7. 您是否有不良睡眠习惯？
A. 是 B. 否 C. 不确定
8. 您是否有家族遗传病史？
A. 是 B. 否 C. 不确定
三、生活习惯
1. 您是否保持良好的卫生习惯？
A. 是 B. 否 C. 不确定
2. 您是否有规律的生活作息？
A. 是 B. 否 C. 不确定
3. 您是否经常食用高热量、高脂肪食品？
A是 B否 C不确定4您是否经常食用蔬菜水果？ A是 B否 C不确定5您是否保持饮食平衡？ A是 B否 C不确定6您每天的饮水量是多少？ A小于1000毫升 B1000-2000毫升 C2000-3000毫升 D大于3000毫升 E不确定7您是否有经常熬夜的习惯？ A是 B否 C不确定8您是否经常进行体育活动或锻炼？ A是 B否 C不确定9您是否有精神压力或焦虑情绪？ A是 B否 C不确定10您是否有足够的时间休息和放松？ A是 B否 C不确定11您是否有安全的环境和住所？ A是 B否 C不确定12您是否有足够的睡眠时间？ A是 B否 C不确定13您是否受到过健康相关问题的歧视？ A是 B否 C不确定14您是否使用过任何药物或治疗？ A是 B否 C不确定15您是否接受过任何健康相关的咨询或指导？ A是 B否 C不确定