居民健康登记表模板
一、基本信息
1. 姓名：请填写您的真实姓名。
2. 性别：请选择您的性别。
3. 出生日期：请填写您的出生日期。
4. 身份证号：请填写您的身份证号码。
5. 联系电话：请填写您的联系电话，以便于我们与您取得联系。
6. 居住地址：请填写您的居住地址，以便于我们为您提供服务。
二、生活习惯
1. 吸烟史：请回答您是否有吸烟史。
2. 饮酒史：请回答您是否有饮酒史。
3. 饮食习惯：请描述您的饮食习惯，如饮食种类、饮食频率等。
4. 运动习惯：请描述您的运动习惯，如运动种类、运动频率等。
5. 其他生活习惯：请描述您是否有其他特殊的生活习惯，如熬夜、长时间使用电脑等。
三、既往病史
1. 请详细描述您过去的疾病史，包括诊断结果、治疗方式、治愈时间等。
2. 您是否有过敏史？请描述过敏症状及过敏原。
四、家族病史
1. 请描述您的家族疾病史，包括遗传性疾病、慢性疾病等。
2. 您是否有家族成员患有癌症或其他严重疾病？请详细说明。
五、疫苗接种情况
1. 您是否接种过以下疫苗？请选择是或否，并注明接种时间及疫苗种类。- 流感疫苗- 肺炎球菌疫苗- 乙肝疫苗- 新型冠状病毒疫苗（如有）
2. 您是否曾因疾病或其他原因被隔离或观察？请详细说明情况。